Tagastaja nimi *

    Aadress *

    Tagastaja e-maili aadress *

    Tagastaja telefon *

    Paigaldustöökoja kontakt

    Ostmise kuupäev *

    Varuosa paigaldamise kuupäev *

    Tootekood *

    Arve number *

    Kogus *

    Auto mark ja mudel *

    VIN kood *

    Odomeetri näit varuosa paigaldusel *

    Odomeetri näit defekti avastamisel *

    Defekti kirjeldus või tagastuse põhjus *

    * See väli on kohustuslik